Купрал-депофорез. Теоретическое обоснование и клиническое применение

Общие проблемы эндодонтии

К настоящему времени убедительно доказано, что «корневой канал» в действительности представляет собой очень сложную систему разветвлений, боковых канальцев и выпячиваний. Пульпарная камера может иметь дивертикли, кальцификации и другие особенности. В начале сороковых годов  значительный вклад в понимание анатомии корневых каналов внесли исследования профессора А.Кнаппвоста и его соавторов. Изучение электропроводимости корня при открытом главном канале и при закрытии его изолирующим лаком, показало, что от 50 до 90 %% потока веществ, поступающих в пульпу, проходит именно через боковые канальцы (Knappwost, 1953г.). Позднее, в 1970 г. Майером (Германия) были представлены реконструированные модели каналов зубов, которые полностью подтвердили выводы профессора Кнаппвоста. С помощью гистологических методов Майер находил до 20 латеральных ответвлений, с помощью физических методов обнаруживают от 40 до 60 боковых канальцев. Причем, количество каналов в зубах, их длина и конфигурация имеют большую индивидуальную вариабельность. Разумеется, никакие инструменты в микроканальцы проникнуть не могут. Заполнение даже крупных канальцев пломбировочными пастами при использовании различных методов конденсации может быть достигнуто лишь на небольшой глубине (около 20%).

Согласно данным многих авторов, при традиционной эндодонтии, даже главный канал далеко не во всех случаях удается полностью освободить от остатков пульпы и продезинфицировать. После самой тщательной механической обработки при гистологическом анализе часто обнаруживаются остатки некротизированных тканей, содержащие микроорганизмы.

Обработка каналов эндодонтическими инструментами приводит к образованию органического и минерального, чаще всего инфицированного, зубного налета в апикальной области корневого канала, так называемой эструзии. Обрабатывая только главный канал, врач лишь уменьшает степень загрязнения канальной системы.

Не менее важной задачей является дезинфекция дентина, значительная часть которого представляет собой органическое вещество. По данным группы авторов из Университета Кентукки после традиционного лечения более, чем в 75% случаев в дентине зуба сохраняется инфекция.

Наличие многочисленных латеральных канальцев и, соответственно, отверстий, приводит к тому, что зуб представляет собой систему, открытую для микроорганизмов.

Девитализированный зуб в любой момент может быть вторично инфицирован микроорганизмами из периапикальной области или ротовой полости, так как он лишен естественной защиты иммунными факторами, поставляемыми кровеносными сосудами пульпы. Таким образом, необходимым условием успешного эндодонтического лечения является превращение корня в перманентно стерильную систему, закрытую для инвазии микробов.

Диффузия лекарственного вещества из главного канала не обеспечивает стерильности канальной системы. Понимая, что механические подходы в эндодонтии бесперспективны, профессор Кнаппвост в конце сороковых годов провел ряд исследований, направленных на изучение процессов самопроизвольного проникновения вещества в боковые каналы из главного канала, то есть диффузии (Knappwost, 1953, 1955).  Известно, что диффузия происходит вследствие термодинамического столкновения частиц. Поэтому ее скорость зависит от количества частиц, их размеров, вязкости среды, в которую вещество проникает. Способностью к движению реально обладают только частицы, взвешенные в растворе. Диффузия, даже в какую-либо нейтральную среду, происходит исключительно медленно. Эксперименты показали, например, что расстояние диффузии половинной концентрации насыщения гидроокиси кальция в пульпе составляет менее 0,1 мм и для этого требуется около 6 дней. Величины скорости диффузии других растворов, например, гипохлорита натрия, имеют приблизительно тот же порядок.

Однако в действительности активность препаратов, используемых в эндодонтии для дезинфекции, резко снижается уже в самом начале входа в канальцы, так как они активно вступают в реакции с компонентами пульпы или дентина. Например, активным действующим компонентом в гипохлорите в конечном счете является, как известно, атомарный хлор. Его воздействием на микроорганизмы объясняется бактерицидный эффект препарата. Однако параллельно происходит взаимодействие хлора с белками, что приводит, с одной стороны, к растворению некротических тканей, с другой стороны, к потере его бактерицидной активности. Этот феномен носит название «хлоропоглощаемость».

Кроме того, под действием гипохлорита натрия дентин становится хрупким, и легко разрушается. Причем, бактерицидное действие, растворение тканей и разрушение дентина, наблюдаются приблизительно в области одинаковых концентраций, хотя и в различной. Это справедливо и для растворов гипохлорита, нагретых до температуры тела.

Бактерицидная активность гидроксида кальция в канале быстро истощается, поскольку при контакте с белками пульпы образуются протеинаты кальция. Кроме того, препарат расходуется также на реакцию омыления.

В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что различные компоненты дентина являются причиной разнообразных проявлений ингибирования антибактериальной активности гидроксида кальция, диглюклната хлоргексидина и иод-иодида калия.

По данным De Lucena et. al. (2001), жизнеспособные бактерии в дентине корней выявлялись даже после 4 недельного лечения гидроксидом кальция, вне зависимости от метода конденсации гидроксида кальция в корневом канале.

Согласно наблюдениям Peters et. al (2001), несмотря на заполнение препарированных каналов пастой гидроксида кальция, в период между посещениями количество инфицированных каналов возросло. Паста ограничивала рост эндодонтических бактерий, но не предотвращала его полностью.

Кнаппвост и сотр., анализируя результаты, проведенных ими исследований, много лет назад пришли к выводу, что проводя медикаментозную обработку только главного канала, невозможно обеспечить стерильность боковых каналов, апикальной дельты и дентина.

При проведении традиционного эндодонтического лечения основными требованиями являются:

• очистка и расширение канала на всю глубину с созданием равномерно конусной формы;
• максимально полное удаление из канала пульпы и микроорганизмов;
• медикаментозная обработка бактерицидными средствами;
• пломбирование канала инертным и нерастворимым материалом.

Из-за сложности анатомического строения канальной системы, выполнение этих манипуляций требует не просто наличия знаний и навыков у врача, а переходит в область искусства. Всевозможные электромеханические, электронные, дигитальные и т. д. устройства способствуют некоторому облегчению работы, но не обеспечивают радикального решения задачи - очистки всей канальной системы и придания каналам такой формы, которая бы позволила обеспечить полноценное пломбирование (Jeschke, 1999; Wesselink , 1999).

В клинической практике вышеуказанные требования из-за их технической сложности часто не выполняются. Обширные исследования результатов эндодонтического лечения, проведенные, например, Hülsman (1991, 1998) показали, что, в более, чем 60% случаев наблюдается неполное пломбирование каналов с наличием апикальных оститов.

В России так называемое качественное, пломбирование каналов имеет место только в 18% наблюдений (Е. В. Боровский, 1999).

Попытки провести очистку и пломбирование каналов в полном соответствии с требованиями, являются иногда причинами таких осложнений, как перфорация корня, облом инструментов в канале, выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Конусовидное препарирование и извлечение дентина приводит к ослаблению стабильности корня, и повышает вероятность фрактур.

За 40 лет в эндодонтии было рекомендовано и вновь отвергнуто несчетное количество так называемых эффективных антибактериальных вспомогательных средств для стерилизации канала. Они должны были бы компенсировать невозможность во многих случаях с помощью инструментов полностью надежно обработать даже главный канал. Выбор средств, убивающих микробы, автоматически ограничивается степенью их токсичности и диффузионной способностью по отношению к дентину. Столь же велик и перечень предлагаемых препаратов для заполнения канала. Например, гидроокись кальция, стероиды, формальдегид, холодная/горячая гуттаперча, таинственные пасты и т.д. На недостатки этих материалов обращается внимание в работах многих авторов (Jeschke, 1999).

Однако даже полное выполнение требований традиционной эндодонтии не является гарантией положительного результата ни в ближайшем , ни в отдаленном периоде после лечения. Каналы в любой момент могут быть контаминированы микроорганизмами, проникающими из ротовой полости или из периапикальной области через многочисленные отверстия латеральных канальцев (Knappwost, 2002).

По данным большинства авторов, после лечения традиционными методами рентгенологически устанавливаемый "успех" составляет всего около 30% - 60% (Löst, 1997).

Анализ периапикальных ретгеновских снимков 745 зубов с запломбированными корнями, проведенный Hommez,et al,( 2001) показал, что у 32,5% зубов имелся периапикальный периодонтит. Причем, в зубах, восстановленных без наложения изолирующей прокладки перед пломбированием коронки, апикальный периодонтит развивался в 41,3% случаев.

По данным Wermcke & Kocapan (2001) у 52% зубов с запломбированными корнями присутствовали очаги просветления в периапикальной области.

В работе Cheung (2001) представлены результаты анализа сохранения зубов после лечения корневых каналов в госпитале, являющимся клинической базой для обучения стоматологов. Обследован 251 зуб. Неудачный исход составил 44%. Средний период наблюдения был равен 74 месяцам.

С увеличением срока наблюдения количество зубов с осложнениями увеличивается.

Приводимые в некоторых публикациях проценты успеха 80-95%, объясняются, по мнению Löst, некорректной статистической обработкой данных. Например, в качестве статистической единицы оценки был взят не зуб, а отдельно каждый корень. При том, что половина экстрагированных зубов были многокорневыми. После внесения поправки "успех" стал выражаться цифрой "46%".

Однако даже ситуации с благополучной рентгенологической картиной нельзя трактовать как излечение. Микроорганизмы в канальной системе могут привести к хроническому периодонтиту, который из-за геометрического расположения часто не может быть выявлен рентгенологически, но обнаруживается при гистологических исследованиях. По данным Кеттерла (Ketterl), Нольдена и др. более, чем в 50% рентгенологически благополучных случаев при гистологическом анализе выявляются, оститы, периодонтиты.

Инвазия микробов из очагов периапикальных эндодонтических заболеваний может иметь место и при бессимптомном течении периапикального воспаления (Sunde et al, 2001). Кроме того, происходит постоянное образование эндо- и экзотоксинов, вредных для всего организма.

Результаты исследований Шаргородского А.Г. (1990); Рогинского В.В. и др. (1996) свидетельствуют о значительном росте острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения. По мнению Бажанова Н.Н. и соавт. (1996) причиной флегмон в 98-99% случаев служат нелеченные или плохо леченные зубы с периодонтитом. Периодонтиты являются основной причиной удаления зубов во всех возрастных группах (Пак А.Н., Латышев С. В., 1992).

Согласно мнению многих представителей общей медицины, зубы, пролеченные традиционно, являются очагами инфекции или имеют высокий риск реинфицирования. Они представляют собой реальную опасность для всего организма и, например, при трансплантациях органов должны быть удалены.

Так, по данным Dorfer et al. (2001) хроническое периапикальное воспаление является значимым независимым фактором риска при инсульте.

Электрический ток является эффективным способом транспортировки активного вещества в канальную систему. Еще в 50-е годы профессор Кнаппвост пришел к заключению, что проблемы, связанные с эндодонтическим лечением возможно решить только имея препарат, обладающий перманентной бактерицидной активностью, способный перемещаться под действием электрического поля и осуществлять обтурацию многочисленных отверстий. Как известно, ионы или другие заряженные частицы перемещаются под действием электрического поля равномерно и с гораздо большей скоростью, чем вследствие диффузии, в том числе и в средах с большой вязкостью, например в пульпе. Передвижение ионов и/или электрически заряженных частиц может осуществляться в каналах любой формы и любого диаметра.

Впервые использование электрического тока для эндодонтии было предложено французским ученым Бернаром. Им был разработан метод ионофореза гидроксильных ионов. Эти ионы, как известно, обладают поливалентным бактерицидным действием и в небольших концентрациях ингибиторуют физико-химические факторы процессов воспаления. Гидроксильные ионы возникали в области катода вследствие процесса ионизации воды после включения прибора. Затем они начинали перемещаться в апикальном направлении. Однако процесс накопления гидроксильных ионов до количеств, оказывающих дезинфицирующее действие, является длительным. С гораздо большей скоростью, то есть сразу после включения прибора происходит приобретение белками отрицательных зарядов в щелочной среде. Токсины и микроорганизмы, в неразрушенном виде, начинают перемещаться в периапикальном направлении, частично выходя за пределы апекса.

Большая часть белков, в течение некоторого периода остается в канале, что приводит созданию избытка отрицательных зарядов. Поскольку зуб - это капиллярная система, то есть по существу, мембрана, то для выравнивания зарядов из периапикальной области поступает вода, которая уменьшает концентрацию гидроксильных ионов, в свою очередь, снижая их бактерицидное действие.

В последнее время некоторые авторы исследуют возможность проведения электрофореза, используя непосредственно гидроксид кальция. Так, в работе Fuss et al. (2001) показано, что электрофорез усиливает бактерицидное действие гидроксида кальция. Однако при этом отсутствие жизнеспособных бактерий в дентинных канальцах наблюдалось лишь на глубине не более 0,5 мм. Кроме того, в отличие от купрала, гидроокись кальция не обеспечивает перманентной стерильности и обтурации канальной системы, без чего невозможно достигнуть длительного положительного клинического эффекта.

Для получения долговременного эффекта эндодонтического лечения недостаточно только простерилизовать корень. Наличие многочисленных канальцев и их отверстий делает зуб открытой, в том числе для микроорганизмов, системой. В живом зубе защита от проникающих микробов обеспечивается факторами иммунитета, содержащимися в крови, снабжающей пульпу. Для сохранения стерильности девитализированного зуба должны быть обеспечены условия, препятствующие проникновению бактерий и/или способствующие их уничтожению.

Учитывая вышеуказанные обстоятельства, профессором Кнаппвостом было создано новое вещество гидроокись меди-кальция (купрал®), имеющее целый ряд уникальных физико-химических характеристик, которые позволили создать новый метод "купрал-депофорез" и решить задачи стоящие перед эндодонтическим лечением.